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Ope­ra­ti­ve Leis­tun­gen
von DR. MED. MAT­THI­AS PORSCH

ARTHRO­SKO­PI­SCHE KNIE­GE­LENK­SCHIR­UR­GIE

Ambu­lan­te Ope­ra­tio­nen im Brü­der-Kran­ken­haus Pader­born

Das mensch­li­che Knie­ge­lenk besitzt einen inne­ren und einen äuße­ren Menis­kus. Die Meni­sci bestehen aus Faser­knor­pel und die­se Meni­sci sind wich­tig, um die ein­wir­ken­de Kraft im Knie­ge­lenk zu ver­tei­len. Im äuße­ren Bereich sind die Meni­sci an der Knie­ge­len­kap­sel ver­wach­sen, teil­wei­se auch an den Sei­ten­bän­dern. Die äuße­ren Antei­le der Meni­sci sind meis­tens noch rela­tiv gut durch­blu­tet, der inne­re spitz zulau­fen­de Anteil der Meni­sci ist gefäß­los und wird nur durch Dif­fu­si­on ver­sorgt. Die häu­figs­ten Riss­bil­dun­gen ent­ste­hen im inne­ren Anteil der Meni­sci.
Durch Alte­rung oder Sport­ver­let­zun­gen tre­ten Ver­let­zun­gen im Menis­kus­ge­we­be auf. Die­se Riss­bil­dun­gen kön­nen eine unter­schied­li­che Art oder Grö­ße auf­wei­sen.

The­ra­pie:
Die Gelenk­spie­ge­lung (Arthro­sko­pie) wird heu­te in so genann­ter Schlüs­sel­loch­tech­nik durch­ge­führt unter Ein­satz von klei­nen Stan­zen und Frä­sen oder Elek­tro­re­sek­to­ren. Hier kann dann durch Video­kon­trol­le im Gelenk­raum die Ope­ra­ti­on durch­ge­führt wer­den.
Der Ein­griff dau­ert in der Regel 20 – 30 Minu­ten und kann ambu­lant durch­ge­führt wer­den.

Menis­kus­naht:
In ein­zel­nen Fäl­len kön­nen ins­be­son­de­re bei jün­ge­ren Pati­en­ten gewis­se Ver­let­zun­gen auch durch eine Naht ver­sorgt wer­den und aus­hei­len. Zur Menis­kus­naht wer­den meis­tens Fäden mit Kno­ten oder resor­bier­ba­re Implan­ta­te ver­wen­det.
Die Nach­be­hand­lung nach Menis­kus­re­fixa­ti­on rich­tet sich nach dem ein­zel­nen Behand­lungs­fall.
Ziel ist es, die Riss­bil­dung des Menis­kus durch die Ent­fer­nung der abge­ris­se­nen Antei­le oder durch eine Naht zu behan­deln. Eine Naht kann meis­tens nur bei bestimm­ten Riss­for­men durch­ge­führt wer­den und bei jün­ge­ren Pati­en­ten.

Nach­be­hand­lung:
Nach einer Menis­kus­teil­ent­fer­nung kann das ope­rier­te Bein meis­tens sofort bewegt und belas­tet wer­den. Ein even­tu­el­ler ein­ge­brach­ter Blut­schlauch, wel­cher teils Blut­se­kret aus dem Knie nach drau­ßen beför­dert, wird meis­tens nach einem Tag in der Pra­xis ent­fernt. Es erfolgt das kurz­fris­ti­ge Tra­gen eines Throm­bo­se­strump­fes und eine Throm­bo­se­pro­phy­la­xe. Die sport­li­che Belas­tung ist in der Regel nach drei bis sechs Wochen mög­lich.

Im Knie­ge­lenk gibt es manch­mal Schleim­haut­fal­ten, wel­che zu einer Ein­klem­mung füh­ren kön­nen. Die­se kön­nen pro­blem­los arthro­sko­pisch durch­trennt und ent­fernt wer­den. Unter einem Gan­gli­on ver­steht man eine meist gut­ar­ti­ge und mit Gelenk­flüs­sig­keit gefüll­te Struk­tur im Knie­ge­lenk, wel­che meis­tens eine Ver­bin­dung zum Gelen­kin­nen­raum hat. Die­se kön­nen oft in einer arthro­sko­pi­schen Ope­ra­ti­on (Schlüs­sel­loch­tech­nik) oder ggf auch offen ent­fernt wer­den.  Etwai­ge Syn­ovek­to­mien (Gelenk­haut­ent­fer­nun­gen) sind nur bei Ent­zün­dun­gen der Gelen­kin­nen­haut not­wen­dig. Die­ser Ein­griff kann heut­zu­ta­ge schnell und sicher arthro­ko­pisch durch­ge­führt wer­den.

Schä­den am Gelenk­knor­pel kön­nen alters­be­dingt sein infol­ge über­mä­ßi­ger Belas­tung (z. B. Sport, Beruf, Über­ge­wicht) oder auch z. B. durch Sport­un­fäl­le ver­ur­sacht sein. Eine Behand­lung ist oft erschwert, da der Knor­pel nicht durch­blu­tet wird und dem Gewe­be daher die Fähig­keit fehlt, sich selbst zu rege­ne­rie­ren.
Die geschä­dig­te Knor­pel­sub­stanz kann sich sel­ber nicht mehr hei­len. Tie­fer gehen­de Knor­pel­de­fek­te füh­ren, wenn sie unbe­han­delt blei­ben, zu einer Arthro­se, d. h., einem erheb­li­chen Gelenk­ver­schleiß.

Ein­ge­teilt wir der Knor­pel­scha­den in ver­schie­den Schwe­re­gra­de

Grad I – Erwei­chung des Knor­pels
Grad II – Ober­fläch­li­che Rau­hig­kei­ten des Knor­pels
Grad III – Tief­grei­fen­de Rau­hig­keit des Knor­pels
Grad IV – Knor­pel ist bis auf den Kno­chen abge­rie­ben

Knor­pel­glät­tung: Bei der Knor­pel­glät­tung wer­den die Rau­hig­kei­ten der Gelenk­ober­flä­che vor­sich­tig in einer Gelenk­spie­ge­lung geglät­tet durch spe­zi­el­le Frä­sen. Ziel ist ein maxi­ma­ler Knor­pel­er­halt und das Fort­schrei­ten der Knor­pel­schä­di­gung abzu­mil­dern. Außer­dem wer­den im Rah­men des Ein­grif­fes die knor­pe­li­gen Abrieb­par­ti­kel aus dem Gelenk gespült um den Reiz­zu­stand des Gelen­kes zu ver­min­dert.

Mikrofrakturierungen/Abrasionsarthroplastik: Bei die­sem arthro­sko­pi­schen Ver­fah­ren geht es dar­um, einen tief­grei­fen­den Knor­pel­de­fekt (Grad IV) mit kör­per­ei­ge­nem Gewe­be auf­zu­fül­len. Hier­bei wird im Bereich des umschrie­be­nen 4.-gradigem Knor­pel­scha­den der Kno­chen so ange­bohrt mit­tels Boh­rer oder Spieß, dass es dort zu einer Blu­tung kommt. Die aus dem blu­ten­den Kno­chen aus­tre­ten­den Stamm­zel­len bil­den einen min­der­wer­ti­gen Faser­knor­pel in der Defekt­zo­ne. Die­ses Ersatz­ge­we­be füllt und ver­sie­gelt den Knor­pel­de­fekt.

Knor­pel-Kno­chen­trans­plan­ta­ti­on/Os­teo­chon­dra­le Trans­plan­ta­ti­on (OCT): Bei der Kno­chen-Knor­pel­trans­plan­ta­ti­on wer­den Knor­pel-Kno­chen-Zylin­der aus einer weni­ger belas­te­ten Flä­che des Gelen­kes ent­nom­men und in den pas­send aus­ge­bohr­ten Defekt­be­reich ver­pflanzt. Dadurch kann ein Groß­teil einer sehr stark belas­te­ten Defekt­flä­che mit hoch­wer­ti­gem hya­li­nen Knor­pel aus dem Eigen­ge­lenk auf­ge­füllt wer­den. Die zwi­schen den Zylin­dern ver­blei­ben­den Lücken wer­den mit Nar­ben­ge­we­be gedeckt.

Knor­pel­zel­len-Trans­plan­ta­ti­on/­Au­to­lo­ge Chon­dro­zy­ten­trans­plan­ta­ti­on (ACT): Bei der Knor­pel­zel­len-Trans­plan­ta­ti­on wird dem Pati­en­ten im Rah­men eines arthro­ko­pi­schen Ein­grif­fes Knor­pel­ge­we­be aus einem unbe­las­te­ten Teil des Gelen­kes ent­nom­men und anschlie­ßend in einem Spe­zi­al­la­bor auf einem ent­spre­chen­den Trä­ger­ma­te­ri­al (Kol­la­gen­vlies) ver­mehrt und auf­be­rei­tet. Nach etwa drei bis vier Wochen steht eine aus­rei­chen­de Men­ge an Zell­ma­te­ri­al zur Ver­fü­gung. Anschlie­ßend erfolgt in einem zwei­ten ope­ra­ti­ven Ein­griff die eigent­li­che Knor­pel­zell-Trans­plan­ta­ti­on. Hier­zu wird der Knor­pel­de­fekt zunächst vor­be­rei­tet und dann das Knor­pel­zell­trans­plan­tat auf die gewünsch­te Grö­ße zuge­schnit­ten und ent­we­der ein­ge­näht oder ein­ge­klebt.

Die Nach­be­hand­lung beinhal­tet eine früh­zei­ti­ge Bewe­gung des Gelen­kes, aller­dings darf die Defekt­zo­ne für ca. 6–8 Wochen nicht belas­tet wer­den.

SCHUL­TER­ER­KRAN­KUN­GEN

Hier­mit bezeich­net man eine Ver­en­gung im Schul­ter­ge­lenk, genau­er gesagt eine Enge zwi­schen Schul­ter­dach und Ober­arm­kopf. Die Schmer­zen tre­ten haupt­säch­lich beim seit­li­chen Anhe­ben des Armes auf. Hier­bei kommt der Ober­arm­kopf dem knö­cher­nen Schul­ter­dach viel zu nahe. Aus­lö­ser ist unter ande­rem eine ange­bo­re­ne Norm­va­ri­an­te des Schul­ter­da­ches mit Ein­engung des Rau­mes oder auch ein Ver­schleiß­pro­zess mit Aus­dün­nung der Schul­ter­mus­ku­la­tur.

Die ope­ra­ti­ve Behand­lung erfolgt in der Regel arthro­sko­pisch in Schlüs­sel­loch­tech­nik.

Hier­bei wird der ent­zün­de­te Schleim­beu­tel zuerst ent­fernt und anschlie­ßend die knö­cher­ne Ein­engung unter dem Schul­ter­dach­kno­chen mit spe­zi­el­len Instru­men­ten abge­tra­gen. Hier­durch ent­steht mehr Raum unter dem Schul­ter­dach und der Ober­arm­kopf kann nun wie­der bes­ser bei seit­li­cher Bewe­gung unter dem Schul­ter­dach­kno­chen ein­tau­chen.

Als Rota­to­ren­man­schet­te wird eine Seh­nen­hau­be bezeich­net, die den Ober­arm­kopf umgibt und wesent­li­che Funk­tio­nen bei der Arm­be­we­gung hat. Hier­bei wird die Mus­kel-Seh­nen­kap­pe von vier Mus­keln gebil­det. Die Mus­kel-Seh­nen­rup­tur kann durch Alte­rungs­pro­zes­se ent­ste­hen oder durch einen Unfall. Häu­fig kommt es dann zu einer Min­de­rung der Kraft beim Heben des Armes. Durch ent­zünd­li­che Pro­zes­se ent­ste­hen auch nächt­li­che Beschwer­den. Mit kon­ser­va­ti­ven Maß­nah­men (Schmerz­mit­tel, phy­si­ka­li­sche Anwen­dung, Kran­ken­gym­nas­tik, Injek­ti­ons­the­ra­pie) kön­nen die Schmer­zen redu­ziert wer­den. Aller­dings heilt die Rota­to­ren­man­schet­te nicht von allei­ne. In vie­len Fäl­len ver­grö­ßert sich der Scha­den und der Funk­ti­ons­ver­lust bzw. der Kraft­ver­lust wird grö­ßer. Dann ist eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie in den meis­ten Fäl­len erfor­der­lich.

Die ope­ra­ti­ve Behand­lung erfor­dert eine Wie­der­her­stel­lung der abge­ris­se­nen Mus­kel-Seh­nen­kap­pe. Hier­bei kom­men offe­ne wie auch arthro­sko­pi­sche Ver­fah­ren zur Anwen­dung. Die Nach­be­hand­lung erfolgt meist mit einer Ruhig­stel­lung in einem spe­zi­el­len Schul­ter-Arm-Ver­band für ca. 6 Wochen. In die­sem Zeit­raum erfolgt nur eine pas­si­ve kran­ken­gym­nas­ti­sche Übungs­be­hand­lung. Nach die­ser Zeit kön­nen dann auch zuneh­mend akti­ve Eigen­übun­gen durch­ge­führt wer­den.

Unter einer Ten­di­no­sis cal­carea (Kalk­schul­ter) ver­steht man eine Erkran­kung im Bereich der Schul­terseh­nen. Die Ursa­che ist letzt­end­lich nicht voll­stän­dig geklärt. Ver­mu­tet wird eine Min­der­durch­blu­tung der Rota­to­ren­man­schet­te, die zu einer Kalk­ab­la­ge­rung führt. Die Erkran­kung ver­läuft in ver­schie­de­nen Pha­sen. Die Schmer­zen kön­nen hoch akut auf­tre­ten oder auch schlei­chend. Die Dia­gno­se wird meist mit Ultra­schall­dia­gnos­tik oder Rönt­gen­dia­gnos­tik gestellt.

In vie­len Fäl­len kann eine kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie mit Stoß­wel­len­the­ra­pie, Infil­tra­ti­ons­the­ra­pie oder Rönt­gen­reiz­be­strah­lung zur Schmerz­lin­de­rung und auch Aus­hei­lung der Kalk­schul­ter füh­ren. In man­chen Fäl­len ist jedoch eine ope­ra­ti­ve Inter­ven­ti­on mit Ent­fer­nung des Kalk­de­pots not­wen­dig. Die­ses kann in der Regel in einer mini­mal­in­va­si­ven arthro­sko­pi­schen Tech­nik durch­ge­führt wer­den. Die Nach­be­hand­lung erfolgt zügig ohne Ruhig­stel­lung. Es kann sofort aktiv beübt wer­den.

Das Schul­ter­eck­ge­lenk ist ein Ver­bin­dungs­ge­lenk zwi­schen Schul­ter­dach (Acro­mi­on) und Schlüs­sel­bein (Cla­vicu­la). Eine Arthro­se in die­sem Gelenk kann durch Über­las­tung in Form von Sport oder kör­per­li­cher Arbeit ent­ste­hen. Die Ursa­che ist letzt­end­lich nicht immer geklärt. Schmer­zen tre­ten meist nachts in Seit­la­ge auf unter Druck­be­las­tung des Schul­ter­eck­ge­len­kes oder auch beim Heben und Tra­gen von schwe­ren Gegen­stän­den.

Sofern eine kon­ser­va­ti­ve Behand­lung in Form von Anti­ph­lo­gis­ti­ka­the­ra­pie, Rönt­gen­reiz­be­strah­lung oder auch geziel­ten Injek­tio­nenen des Gelen­kes zu kei­ner lang­fris­ti­gen Ver­bes­se­rung füh­ren, kann auch eine ope­ra­ti­ve Inter­ven­ti­on durch­ge­führt wer­den.

Bei der ope­ra­ti­ven Behand­lung wird eine Kno­chen­schei­be vom äuße­ren Ende des Schlüs­sel­beins ent­fernt. Die­se Ope­ra­ti­on kann ent­we­der arthro­sko­pisch oder auch in offe­ner Tech­nik durch­ge­führt wer­den. Dadurch wird der Abstand zwi­schen dem Schlüs­sel­bein und dem Schul­ter­dach erwei­tert. Die­ses bringt in aller Regel zügi­ge Beschwer­de­frei­heit.